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| Paradojas en la Psicoterapia |
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(Extracto del libro: Michael Titze, Fundamentos del Teleoanálisis Adleriano, Barcelona, Editorial Herder, 1983, p. 278-286)
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El método «conspirativo»
Una vez descubierto el estilo vital de un paciente, el terapeuta posee suficiente conocimiento de los «motivos-porque» más importantes, es decir, de las «opiniones primarias» correspondientes. El conocimiento de los «motivos-para», o los objetivos y estrategias de seguridad, los obtendrá indagando el «arreglo neurtico» de este paciente. Deberá considerar los correspondientes síntomas como medios para lograr la seguridad de una existencia que se siente gravemente amenazada bajo la enorme presión subjetiva de las exigencias secundarias. Con tales presupuestos, estos medios son «lógicamente correctos», «razonables» y «necesarios». El paciente sólo podrá renunciar a ellos cuando haya adquirido la confianza en si mismo y la presión de las exigencias secundarias haya remitido. Esto puede lograrlo el terapeuta sellando un «pacto conspirativo» con el estilo personal de vida en contra del estilo social de vida.
Para ilustrar este procedimiento, sirva la siguiente transcripción de un dialogo terapéutico:
La paciente (P): «Cada vez que pienso que debo dormir con mi marido me pongo mala. Pero no tengo más remedio.»
El terapeuta (T): «Ya sé que se siente inferior a su marido y cuando está a su lado se convence más de que no vale nada (esta opinión la tiene usted desde niña, como hemos comprobado). Seguramente estará deseando dejar a su marido. Pero confía tan poco en sí misma, que se siente incapaz de andar sola por la vida. Por eso no tiene más remedio que seguir junto a él. Creo que es lo más correcto.»
(P): «Si, lo reconozco: me gustaría hacer las maletas y largarme. Pero él me ha vuelto tan apocada, que me da miedo y no me siento capaz de hacer nada.»
(T): «En eso tengo que contradecirla: usted es muy capaz de defenderse frente a su marido y de «achicarle». Piense cómo tiene que sentirse al ver que usted se pone displicente o siente náuscas en la cama. Seguro que anda mendigando sus «derechos conyugales».»
(P): «Si, eso es cierto: pero yo no lo hago adrede. Está relacionado con mi enfermedad.»
(T): «En la última sesión, si recuierda, quedamos en que eso que usted llama «su enfermedad»: su angustia, su repugnancia, etc., son excelentes medios para afirmarse en la vida. En cualquier caso, usted ignoraba hasta ahora que fue usted misma, con arreglo a un plan inconsciente, muy sagaz, la que encontró y echó mano de tales medios para imponerse en la lucha con su marido, aparentemente tan fuerte. «
«Ahora le voy a decir algo en confianza. Pero le ruego que no cuente a nadie que le he dado este consejo: creo que usted puede tener mucho más éxito en la lucha por su autoestimación y dignidad si se decide a utilizar de modo consciente estos medios eficaces tomados de su plan de vida inconsciente y a aumentar su eficacia con otros medios complementarios ... »
En esta conversación el terapeuta dio el «paso conspirativo» decisivo en el momento en que comunicó a la paciente que aprobaba «personalmente» sus «medios de lucha», consciente de que «normalmente» era algo que no podía hacer. Con ello ha depuesto su rol profesional, según el cual propiamente tenía que respetar las reglas de juego y las normas correctas de conducta. El terapeuta no actúa ya con arreglo a su rol, no es un aliado del estilo social de vida, sino del estilo personal de vida. Con este paso el terapeuta puede iniciar un proceso de importancia decisiva para la terapéutica: se basa en la decisión del paciente de no combatir ya su síntoma, que hasta ahora había considerado «anormal», «patológico», «horrible», etc., sino aceptarlo conscientemente y reforzar su eficacia con el empleo de «medios complementarios».
El terapeuta que procede «conspirativamente», aliándose con el estilo personal de vida del paciente, no tropezará con una «resistencia primaria», pero sí «secundaria». No se va a rebelar contra él el «niño pequeno» e irracional que hay en el paciente (con el que está ya aliado), si no el «adulto socializado», cuidadoso del mantenimiento de reglas y normas. Por eso formulará el paciente un número de objeciones de tipo moral, que responden perfectamente a las «autoverbalizaciones» que en el marco de la precedente «lucha interior» han expresado las exigencias del estilo social de vida. Ahora bien, puesto que el terapeuta ha tomado partido tan ostensiblemente por el «inmoral estilo personal de vida», las objeciones irán dirigidas contra él. Tendrá que escuchar frases como éstas: «Una cosa así no, se ha oído nunca»; «Eso no se puede hacer»; «Ese modo de obrar es intolerable y grosero»; «Yo me avergonzaría de actuar así»; «Es increíble que un terapeuta (un doctor, como usted, etc.) pueda aconsejar estas cosas», etc.
Una vez que el terapeuta escucha estas manifestaciones de la resistencia secundaria, ha llegado el momento de deponer su actitud de reserva para sostener con el paciente la clásica disputa del «diálogo socrático».
El diálogo socrático
El principio fundamental de la terapéutica teleoanalitica consiste, por una parte, en el refuerzo del estilo personal de vida y, por otra, en el debilitamiento de las exigencias absolutizantes y prohibitorias del estilo social de vida. Esto último lo realiza el terapeuta poniendo en cuestión, sistemáticamente, todas las «opiniones secundarias» del paciente que absolutizan una exigencia moral o normativa. El procedimiento especifico se inspira en las coordenadas de la clásica controversia filosófica, conocida desde la antigüedad como «diálogo socrático».
Valga como ejemplo la siguiente conversación tipica:
Paciente (P): He pedido la jubilación porque en la oficina no puedo ya ni respirar. No aguanto más, sencillamente. Durante años y años, molestias gástricas, úlceras, trastornos circulatorios y demás. Ahora quieren bajarme de escalafón por mis frecuentes enfermedades. No aguanto más.
Terapeuta (T): Usted dice que en su vida laboral le han exigido mucho y por ello sus jefes o el «Estado» tiene obligación de hacer algo en su favor. Pero al no haber alcanzado la edad de jubilación tiene que buscar una razón válida para el retiro. Creo que ha sido muy inteligente al dar con el argumento de la enfermedad. Pero pienso que hasta ahora le ha sacado poco partido a este argumento, pues siguen empenados en no darle la jubilación.
Lo que yo le propongo en confianza - pero, por favor, cuidado con decirlo a nadie, porque yo lo negaría en redondo: tenga presente que no hay testigos - es que intente enfermar más gravemente, busque nuevos síntomas, demuestre al mundo entero que está realmente enfermo.
(P): Me está tomando el pelo? Yo no paso por ahí; no puedo simular...
(T): Bueno, pero no es su objetivo conseguir la jubilación cuanto antes?
(P): Claro.
(T): Y no le parece injusto que no accedan a su propuesta?
(P): Claro.
(T): Entonces por qué se empena, en ser el único justo en este mundo de injustos?
(P): Pero eso no está bien. No se debe simular.
(T): Quien es ese «se»?
(P): Pues ... yo.
(T): Por qué no puede usted simular?
(P): Porque no está bien.
(T): Quién ha dicho eso?
(P): Bueno, lo dicen todos.
(T): Todos? Qué entiende usted por todos?
(P): Por ejemplo, los médicos del seguro.
(T): Qué dicen los médicos del seguro?
(P): Dirían que era ficción, impostura.
(T): Pero usted cree que está enfermo de verdad y por eso pide la jubilación, y los médicos creen que no está enfermo. Quién tiene razón?
(P): Yo.
(T): Y habla usted de ficción y de impostura?
Paradojas en la psicoterapia
Para el profano, el método «conspirativo» es sin duda paradójico: contradictorio y «chocante», ya que el profano piensa en un procedimiento que sea racional y esté en armonía con las reglas del common sense. Pero el terapeuta teleanalítico no se orienta só1o por una lógica de validez general, sino principalmente por la «(no)-lógica privada» del individuo, cristalizada en su estilo personal de vida. La oposición entre estos sistemas logicos que funcionan en cada individuo, es la base del planteamiento dialéctico de la psicoterapia adleriana, cuyo objeto principal es la paradoja.
Por eso no es extrano que fuera Alfred Adler precisamente el introductor de la paradoja en la práctica psicoterapéutica y que el ano 1914 publicara la primera descripción que se conoce de una «técnica paradójica» en la historia de la psicoterapia. Adler ofrece esta descripción al hablar del tratamiento del insomnio:
Ciertamente, no se puede garantizar un resultado rápido. Pero si urge, lo mejor seá decir al paciente sin rodeos, en breves palabras y con habilidad, que el insomnio es un buen signo de enfermedad psíquica curable y, deándolo de lado, preguntarle luego con interés sobre los pensamientos que tiene durante la noche. A veces cesa entonces el insomnio, dando lugar a un sueño profundo que se prolonga durante el día e impide al paciente, de igual modo, realizar sus obligaciones (Adler, 1914, p. 69).
Viktor Frankl, considerado como el «inventor» de la «intención paradójica», describió esta ténica por primera vez el ano1939 en una revista especializada (cf. Frankl, 1939). Pero ya en 1930 Adler había aconsejado a una niña que cada mañana, tiranizaba a toda la familia con llanto espasmódico, peinándose durante horas, etc.:
Escribe con gruesos caracteres en un pedazo de papel y cué1gale en la cabecera de tu cama: Todas las mañanas debo tener en jaque a toda la familia. Adler comenta: Asi haría de modo consciente, pero con mala conciencia, lo que antes hiciera inconscientemente, pero con buena conciencia. Nunca he visto que ninguno de mis pacientes haya seguido este último consejo (Adler, 1974a, p. 31).
A un paciente cuyo historial publicó Adler el ano 1929 en extractos, le aconsejó como remedio de sus molestias gástricas y respiratorias causadas por aerofagia inconseiente: Cuando vaya a salir de casa y se encuentre en algún conflicto, trague rápidamente algo de aire (Adler, 1964, p. 67)
Pero el verdadero protagonista de las técnicas paradójicas en psicologia individual ha sido sin duda Rudolf Dreikurs, que en 1932 dio una excelente definición de la «intención paradojica», desconocida a la sazón:
Un singular truco que no sólo actúa con sorprendente celeridad sino que ofrece una comprensión teórica del mecanismo del síntoma nervioso es el procedimiento descrito ya repetidamente por Adler y al que Wexberg dio el nombre de «antisugestión». Consiste en aconsejar al paciente, en forma no hiriente y bajo cualquier pretexto, que haga justamente aquello que hasta ahora había combatido en apariencia: reforzar su síntoma. Si se sugiere al que padece insomnio que le conviene para su estado de salud tratar de permanecer en vela; si a una persona que se pasa el dia llorando se le invita a que intente llorar a lágrima viva, el insomnio y el llanto desaparecen de pronto. En trastornos funcionales, en estados de angustia, en actos compulsivos, etc., el síntoma pierde intensidad cuando se intenta reforzarlo a nivel consciente (Dreikurs, 1932, p. 171s).
También en años posteriores describió Dreikurs repetidamente estas paradojas, haciendo notar siempre que son una expresión de la «lucha interna» que el neurótico libra consigo mismo:
Vemos lo que ocurre... si intentamos «controlar nuestro pensamiento» mediante una lucha interna. Todos los trastornos nerviosos se desencadenan y se mantienen de este modo. Cesan inmediatamente si tratamos de convencer al paciente para de que produzca los síntomas o los refuerce. Este proceso lleva a resultados espectaculares, no só1o en terapéutiea, sino también, muchas veces, cuando intentamos sin éxito influir en nosotros mismos... No necesitamos hacer sino lo contrario de lo que hasta ahora hemos hecho. La solución es sencilla, y tan sorprendente al mismo tiempo, que a veces apenas podemos creer el dominio que alcanzamos sobre nuestras acciones y nuestros sentimientos.
Un grupo de niños se disponía a realizar un viaje en autobús. Muchos de ellos se habían mareado en viajes de este tipe. Esta vez se premiaba con un dólar a todo el que vomitara durante el viaje. Ningún niño so puso malo. Sacamos la conclusión de que este mismo principio podía ser eficaz en todes los síntomas neuróticos. A un paciente que sufría de insomnio le propuse que intentara mantenerse en vela durante toda la semana siguiente. En la siguiente visita contó que había dormido todas las noches, con gran sorpresa suya (Dreikurs, 1972, p. 42s).
Técnicas paradójicas especiales
1. «Aguar la fiesta»
Se trata de una de las técnicas más antiguas de psicologia individual, que se basa en la idea de «redimensionar» la conducta «neurótica» y conferirle así un nuevo significado.
«Aguar la fiesta» es el intento, por parte del terapeuta, de reducir el problema dificultando su utilización desde la perspectiva del paciente (Allen, 1971b, p. 41).
Como ilustración de esta ténica aduce Thomas Allen (1971) el siguiente ejemplo:
Un joven languidecía en un estado de completo aislamiento social. Se había distanciado de su madre, porque ésta fruncia la frente cada vez que él se interesaba por alguna mujer. Pese a todos sus esfuerzos, jamás habia logrado trabar amistad con una chica, pese a haber contado con posibilidades para tener contactos. Cuando se decidia a presentarse a una chica o a pedirle cita recibía calabazas. El consejero le pintó en vivos colores la victoria que suponía para la madre que tuviera tales fracasos con las chicas, y le describió con todo detalle la sonrisa de satisfacción en el rostro de la madre. Con este cuadro ante los ojos, abandonó el cliente el despacho por un momento y concertó una cita.
2. «Refutación por imitación»
Otra técnica paradójica del período inicial de la psicología individual es la imitación por parte del propio terapeuta de la conducta patológica. Esta ténica, procede de Ida Lövy, que la aplicó en psicoterapia infantil:
Un vicio puede reducirse al absurdo a base de imitar al niño de modo que le entre por los ojos. Si un niño habla tan bajo que no se le oye, pudiendo hablar en voz alta, el educador intentará hablar más bajo todavía (Wexberg, 1975, p. 302).
Esta técnica fue descrita en 1926 por Ilka Wilheim en relación con un tratamiento sintomático de la esquizofrenia. La autora propone
… que se intente convencer al enfermo de que con su síntoma no produce ninguna impresión. Para ello, lo mejor es no hacer caso de los síntomas o imitarlos, pero sin hacer crítica de ellos (Wilheim, en Wexberg, 1966, p. 616).
Una variante de esta técnica es la «refutación por contraste». Si un niño habla a gritos, el consejero hablará tanto más bajo cuanto más grite el niño.
3. Confrontación
En la «técnica de la confrontación» el terapeuta argumenta apoyándose en la «lógica privada» del paciente. Interpreta todos los síntomas y las circunstancias vitales negativas como consecuencias necesarias del plan de vida privado del paciente:
Si el cliente padece síntomas de tensión y pregunta al terapeuta el porqué de tales tensiones y qué debe hacer para combatirlas, éste podrá darle una interpretación confrontativa: «Como usted considera a todos como enemigos debe estar siempre en tensión. Para qué quiere reducir o perder la tensión si se halla rodeado de peligros?» (Shulman, 1973, p. 201).
4. Humor e hipérbole
Frankl explica el efecto terapéutico de la «intención paradójica» diciendo que ofrece la posibilidad al neurótico, que suele ser un individuo falto de humor, para representarse su dolencia en sesgo humorista, distanciándose asi de ella.
Esta interpretación es unilateral desde la perspectiva de la psicología individual y del teleoanálisis; pero tiene el mérito de subrayar la importancia del efecto terapéutico del humor. Adler declara en 1933:
Siempre he considerado muy importante el rebajar todo lo posible el nivel de tensión durante el tratamiento, e incluso he ideado un método para decir al paciente que hay chistes que se identifican perfectamente con la estructura de su neurosis y que, por tanto, ésta se puede tomar con mayor ligereza de lo que él lo hace (Adler, 1973, p. 198).
Nikelly propone asimismo emplear el humor o la hipérbole como una técnica terapéutica:
El humor puede desarmar al paciente, a condición de que el terapeuta so muestre sincero y cortés con él, es decir, de que exista una atmósfera de respeto y confianza mutua. Con ayuda de la hipérbole humoristica se puede hacer ver al cliente que él ha decidido ver el mundo como una jungla peligrosa, porque sólo así puede evitar consecuentemente el miedo y el trato social: «Vamos a ver si todavia se lo podemos poner peor!» Estas palabras del terapeuta ponen al descubierto la estrategia del paciente y permiten al terapeuta proponerle su propia visión de las cosas (Nikelly, en Nikelly, 1976, p. 88).
5. Psicoterapia múltiple
Un método específico de psicología individual es la «psicoterapia múltiple», desarrollada por Dreikurs (1950, 1973) (cf. también Titze, 1979). El paciente es tratado por un terapeuta y un coterapeuta, que pueden actuar juntos de modo permanente o sólo ocasionalmente. Uno de ellos desempena el papel de «abogado del diablo», es decir, hace al paciente reproches análogos a los de sus familiares, compañeros de trabajo y jefes, poniendo el énfasis en los deberes y las exigencias de la vida social. Es defensor del «mundo hostil». El otro terapeuta argumenta, por el contrario, en la línea de la «lógica privada» del paciente, es decir, adopta la actitud de su estilo personal de vida.
De este modo se airea el «conflicto interno» y se debate entre los dos terapeutas en «forma vicaria». Este método puede emplearse con mucho éxito, especialmente en casos de pacientes con trastornos graves o autistas.
Trascribimos a continuación una secuencia de diálogo que tuvo lugar en una clinica psiquiátrica. El paciente era un esquizorénico negativista que desde muchos meses atrás no hablaba y en los días anteriores al tratamiento rehusaba tomar alimento. Este paciente fue visitado antes del comienzo de las sesiones por el terapeuta primero (T 1), quien le invitó - utilizando «argumentos racionales» - «a comer, a no ser tan descortés con los cuidadores y a comportarse mejor con sus familiares en los días de visita». El paciente no reaccionó, como es obvio. Al comenzar la primera sesión de la terapia múltiple, el paciente vio por vez primera al segundo terapeuta (T 2):
(T 1 dirigiéndose al paciente): «Una vez más le exhorto a que haga, esfuerzo y coma, algo. Ninguna persona normal se comporta como usted. El adulto está obligado a comer para no preocupar a sus semejantes y para poder trabajar, como tiene que ser.
(T 2): «Para ser sincero, yo creo que usted le pide demasiado al señor Z. (el paciente). Lo que usted quiere es cebarle bien para poder mandarle a trabajar cuanto antes. Yo en su caso no comería en absoluto ... Ni cruzaría una palabra con personas que así me atormentasen.
(T 1): «Usted no puede decir una cosa así en presencia del paciente. Nos está escuchando. Además, tengo la impresión de que usted quiere aconsejarle que siga como hasta ahora. Sabe lo que eso significa? Sabe lo que le está aconsejando? Que se porte como un niño pequeno, y desvalido. Los bebés no hablan, no van a trabajar y hacen caca en los pañales. Lo que debe aconsejarle es que se comporte como un adulto: comer como Dios manda, ser cortés con la gente y ganarse su propio sustento.
(T 2): «De aconsejarle eso, le tendria en mal concepto. Es un adulto, pero en la peor situación que se pueda imaginar. Sus padres tienen derecho a reganarle, los extranos pueden burlarse y desentenderse de él, y en el lugar del trabajo pueden insultarle y decirle que es un. fracasado. Yo en su lugar no daría golpe y estaría en huelga permanente. Si non come, la culpa no es suya. El no comer no es sólo asunto suyo. Son los demás los que están interesados en que coma, para que siga viviendo; los médicos, por ejemplo, los enfermeros, que serían responsables si muriera de hambre. Y sus padres, naturalmente, que no quieren perder a su hijo y quieren tenerlo consigo para poder torturarle. Y hágase cargo del valor, del carácter que se necesita para renunciar a comer. Ni usted ni otros como usted serían capaces de hacer eso. Nadie es capaz de hacerlo, fuera del senor Z. No, no se trata de un niño pequeno, sino de una persona que es más grande que todos. (Susurrando, pero de forma que le oiga el paciente). En confianza, sabe lo que yo haría en su caso? Mientras el enfermero me daba la papilla, la volvería a escupir por toda la cama...
Paciente: «Pero si eso es lo que hago ...»
BIBLIOGRAFIA
Adler, A.: (1927) Menschenkenntnis, Fischer, Francfort, 1966
-: Superiority and Social Interest (preparado por H. y R. Ansbacher), The Viking Press, Nueva York, 1973
- (1924): Praxis und Theorie der Individualpsychologie, Fischer, Francfort 1974
- (1930): Die Technik der Individualpsychologie, Fischer, Francfort, 1974a
Allen, T. W.: Adlerian interview strategies for behavior change, Couns. Psychologist, 3 (1971), 40-48
Dreikurs, R.: Einige wirksame Faktoren in der Psychotherapie, Int. Ztschr. Indiv. Psychol., 10 (1932), 161-176
- Soziale Gleichwertigkeit, Klett, Stuttgart, 1972
- Psychodynamics, Psychotherapy and Counseling, Alfred Adler Institute Press, Chicago, 1973
Frankl, V. E.: Zur medikamentösen Unterstützung der Therapie bei Neurosen, Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 43 (1939), 1-9
Nikelly, A.G.: Techniques of Behavior Change, Charles C. Thomas Publishers, Springfield, Ill, 1976
O'Connel, W.: Action Therapy and Adlerian Theory, Alfred Adler Institute Press, Chicago, 1975
Shulman, B.: Essays in Schizophrenia, The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1968
Titze, M.: Wie wir unsere Angst bewältigen können, Rex Verlag, Munich, 1979
Wexberg, E. (1931): Individualpsychologie, Joh. Ambrosius Barth Verlag, Munich, 1975
Wilheim, I.: Die Schizophrenie im Lichte der Individualpsychologie, ein Handbuch der Individualpsychologie (Dir.: E. Wexberg), J.C. Bonset, Amsterdam, 1966, 583-617
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